Alla tre händelserna har inträffat på samma LSS-gruppbostad, som kommunen driver i egen regi. I samtliga fall misstänks fördröjd vård och behandling, och det saknas dokumentation om uppföljning av symtom och behandling. Boende och deras företrädare är informerade.
– Vi ser mycket allvarligt på det som har hänt. Patientsäkerheten är av högsta prioritet, och det är oacceptabelt när vi brister och det leder till att patienter inte får den vård de behöver, säger Sofia Sjöholm, avdelningschef på Vård- och omsorgsförvaltningen, som ansvarar för hälso- och sjukvårdsinsatserna i Linköpings kommun.
Just nu utreds händelserna för att ta reda på vad som har hänt och identifiera eventuella brister i verksamhetens rutiner. Den förväntas vara klar i mitten av mars. Eftersom kommunen har upptäckt brister i kommunikation och dokumentation hos omvårdnadspersonalen gör kommunen även utredning enligt lex Sarah.
– Verksamhetschefen på boendet har redan infört tätare granskningar av dokumentationen och en tydligare hantering av avvikelser för att säkerställa att detta sker enligt rutin. Det kommer också att genomföras utbildningsinsatser för att säkerställa att verksamheten håller en hög kvalitet, säger Lise-Lotte Ardell, avdelningschef på Socialförvaltningen, som ansvarar för LSS- insatser, bland annat gruppbostäder, i Linköpings kommun.
Fakta: dessa händelser har föranlett utredningarna
- Fördröjd vård och bedömning av en patient med besvär och smärta från urinvägarna ledde till sjukhusvård.
- En patient ramlade och skadade ett finger. Fraktur kunde inte uteslutas och patienten fick råd om smärtlindring och stabilisering av fingret. Patientens tillstånd förbättrades inte och röntgen visade på en fraktur som krävde steloperation.
- Personalen uttryckte oro för en patients mående vid ett flertal tillfällen. Trots svårighet att bedöma patientens tillstånd togs ingen läkarkontakt vilket till slut ledde till sjukhusinläggning.
- Då brister i kommunikation och dokumentation har upptäckts ska utredningar enligt Lex Sarah genomföras.
Om lex Maria
- Lex Maria är en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Den blir aktuell om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada.
- Vårdskada definieras i Patientsäkerhetslagen 1 kap 5§. Om vårdskadan gett bestående skada, väsentligt ökat vårdbehov eller att patienten avlidit bedöms det enligt lagstiftning vara en allvarlig vårdskada.
- Det är kommunens Medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) som gör bedömning om anmälan enligt lex Maria till IVO.
Om lex Sarah
- Alla utförare av verksamhet som bygger på socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska hantera missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden enligt lex Sarah.
- Alla som är anställda, eller praktiserar inom verksamheten har rätt, och är skyldiga att rapportera sådant missförhållande enligt lex Sarah.
- Att rapportera missförhållanden eller risk för sådana ska leda till att verksamheten utreder, åtgärdar samt förebygger att något liknande händer igen. Anhöriga eller brukare har ingen rätt att rapportera enligt lex Sarah, däremot ska verksamheten ta emot deras synpunkter och klagomål som kan leda till en utredning enligt lex Sarah.